腹腔镜修补腹股沟疝

最小通路外科手术已成为外科手术的分水岭,它开创了技术驱动手术的新时代。它已在大多数外科医生的军备库中牢固确立了自己的地位。随着技术和仪器的进步,微创手术已成功应用于大多数手术过程,并取得了良好的效果。疝气尤其是腹股沟疝的修复是从微创手术中最大受益的方法之一。

历史背景

对内镜疝修补术的最初热情是由于对传统的前疝修补术后的疼痛,残疾和复发的不满所致。腹股沟疝问题的第一种内窥镜检查方法归功于她在1982年腹腔内缝合疝囊的颈部。1990年,施瓦茨(Schwartz)描述了一种栓塞修复术。 Arregui描述了经腹膜修复,而Mckernan和Phillips开发了完全腹膜外修复。腹膜内嵌网修复是由富兰克林和罗森塔尔开发的。1

内镜修复原理

在过去的十年中,内窥镜疝修补术已经从进化中的手术变成了腹膜内或完全腹膜外方法的几种明确定义的技术。现在,几乎所有内窥镜修复均基于Stoppa修复原理。所有的人都用修复材料完成了Fruchaud的肌膜孔的后部加固,从而照顾了现有和潜在的疝位点(直接,间接和股骨)。

Nyhus和Stoppa的公开运营已充分确立了这种维修的有效性。内窥镜检查法模仿了这一点,可以认为是执行旧的开放手术的一种新方法。

有两种可用于腹膜前疝修补术的技术-腹膜外总修补(TEP)和经腹腹膜前修补(TAPP)。这两种手术对腹膜前间隙的处理方式不同。在TAPP方法中,腹膜前间隙是通过腹腔到达的,而TEP修复是在不破坏腹膜的情况下进行的。

解剖学

腹股沟区域的解剖结构是最难掌握的解剖结构之一,在进行内窥镜修复之前需要重新学习,因为疝气的治疗方法是从内而外的,这与在解剖课上学到的相反,即从外到内。因此,概述。

腹股沟区是腹部和大腿之间的桥梁,允许必要的结构从一个解剖区域横穿到另一个解剖区域,同时保持每个区域的神圣。这些结构的传播会在否则不间断的三层腹壁中产生潜在的弱点,从而导致腹股沟和股疝。

内窥镜TEP疝修补术是在Nyhus的腹膜前间隙中进行的,该间隙是在上方横筋膜和下方腹膜之间产生的潜在空间。侧向范围是从一个前I上棘(ASIS)到另一个。

这还包括Retzius和Bogros的耻骨后空间。标记腹股沟和股疝的区域位于称为Fruchaud的肌皮孔口的四边形中(图1),该区域的内侧由腹直肌的外侧边界,内侧由肌,外侧由关节腱,下部由果胶耻骨限定。可见耻骨的外侧界限标记了库珀韧带(胸膜韧带)的位置,该部位沿着耻骨上支外侧的耻骨上支延伸。

pub耻小道(与腹股沟韧带类似)从库珀韧带延伸到ASIS,将肌皮孔口分为上腔室和下腔室。上腔室有上腹下动脉,将腹股沟疝分为直接(内侧)和间接(外侧)。 the耻骨下方是外血管。股骨鞘的最内侧隔室容纳股骨管,这是股骨疝所占据的潜在空间。

内窥镜修复需要暴露从中线到ASIS的整个肌皮孔口,以便用一个大网眼覆盖疝气的所有潜在部位。

图1:腹股沟管  图3& 4: Port sites

          图1:腹股沟管图3& 4: Port Sites

适应症

内窥镜疝修补术是双侧和复发性疝患者的首选手术方法。
复发性疝的前路修复是一项技术要求高的手术,与区域神经损伤和睾丸局部缺血的风险更高。

内窥镜疝修补术提供了后入路,从而避免了先前解剖的组织,从而减少了局部神经损伤和睾丸血管受损的机会。双侧腹股沟疝是内窥镜修复的理想指征。避免双侧腹股沟切口,解剖和术后残疾的能力是一个重要的优势,不应将其最小化。2 腹腔镜疝修补术也适用于原发性单侧疝。

TEP技术

图2:TEP的OT布局
  图2:TEP的OT布局

在这里,我们承诺简要介绍一下TEP的技术。如图2所示,将患者置于仰卧位置,外科医生和助手站立。可以在局部或全身麻醉下进行修复。腹膜下通入是通过脐下12 mm横向切口实现的。切开直肌鞘后,在直肌和后直肌鞘之间形成一个空间。我们使用我们的本地气球,使用两个7.5毫米大小的乳胶手术手套的手指吻合器进行腹膜前解剖。在腹膜前隧道中插入一个10毫米的Hasson套管。

在中线的腹膜前腔中放置两个工作端口(图3,4)。腹膜外间隙的解剖始于中线。目的是识别耻骨。然后从下方和侧面进行解剖,并确定库珀韧带。直接的疝囊立即可见,并通过腹膜挤压的牵引和腹壁的反牵引而减小。现在可以看到的解剖学标志是库珀的韧带,i耻骨,股骨环和上腹下血管。

间接疝囊被确认为位于脐带前外侧的白色闪耀结构。从脐带切开不完整的囊,并将其完全缩小。由于过度牵引会导致严重的术后睾丸水肿和疼痛,因此不应尝试减少完整的囊。应当将这种囊与脐带分开,使用肠内膜环将其切断并结扎。通过剥除脐带上的腹膜直至其近端不再可见,可确保完全减少腹膜挤压。必须在帘线结构的侧面创建足够的空间,因为网格的横向范围将位于该空间中。在该空间中解剖的程度较弱的是腰肌。

Fig 4

Fig 4

两侧使用的聚丙烯网的最小尺寸应不小于15 x 12厘米。网格从中线开始铺设,并在绳索结构上延伸直至腹壁外侧。网片的自由边缘向内推入耻骨后间隙,并横向位于腰大肌上方。然后使用5mm固定装置Protack TM(Autosuture)将网孔固定在两个位置-耻骨和Cooper韧带。

请勿横向固定,以免皮肤神经卡住。然后将网展开以位于腹膜外空间内,并向CO2吹气,以确保网的任何一个边缘都不会部分滚动,因为这可能导致进一步滚动以及将来再次发生的可能性。

禁忌症

绝对禁忌症是绞窄性疝。具有广泛腹腔内盆腔感染史,盆腔放疗史,在Retzius腔内进行手术的患者不适合进行腹腔镜疝气治疗。同样,患有严重心肺功能不全的患者也不适合腹腔镜手术。

根据外科医生的经验,相对的禁忌症是阻塞性疝气,完全无法治愈的疝气,肥胖患者以及有下腹部手术史的患者。

塔普与TEP

塔普方法更易于学习,因此执行频率更高。但是,我们原则上不同意腹股沟疝修补的常规经腹方法,因为它必须侵犯腹膜腔。十多年来,我们一直在遵循TEP技术修复腹股沟疝,并且仅在接受了广泛的下腹部手术的患者中进行TAPP修复。

来自巴西的Sergio Roll等人比较TAPP和TEP的研究发现,TEP修复与男性生殖器相关的术中和术后并发症风险最低。同样,Felix等人的研究。研究表明,TEP的并发症较少,复发率相当,甚至更高。4

TEP与常规维修

TEP修复开始于Lichtenstein修复已成为护理标准且报告的复发率不到1%的时候。腹腔镜修补术比开放式修补术的优势在于:

1)减少术后切口疼痛和残疾。

2)进行开放式修复时,与较小的网格相比,腹膜外方法可提供更大的空间,从而有助于插入更大的网格。

3)在复发性疝气中,解剖会经过未进行过手术的处女区域,从而减少了神经损伤和血管损伤的机会。

4)整个双眼皮孔可以进行双向检查和修复。在临床上表现为单侧疝的患者中,对侧疝的报道发病率高达50%。 TEP方法在这方面具有主要优势,因为可以用相同的方法修复双方。

在全球范围内进行的一系列随机对照试验已明确证实,与开放技术相比,内窥镜腹股沟疝修补术在手术并发症,不适,止痛药使用和恢复工作方面具有优势。在Liem等人的一项研究中,使用经验证的生活质量测量仪器,发现内窥镜患者组在术后1周和6周的生活质量得到了显着改善。

关于作者

普拉迪普·乔比,主席,最少访问&印度甘加拉姆爵士医院减肥手术中心

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